安徽中医院

（医院）

中药指导门诊简介

医院中药指导门诊是应患者对合理用药和安全用药知识的迫切要求，以合理安全药物治疗为宗旨而开设的相关药事服务项目；是在整个医疗卫生保健过程中，即在药物治疗之前和治疗过程中以及愈后康复等任何时期，围绕提高生活质量这一既定目标，直接为公众提供的与中医药相关的药事服务。

医院中药指导门诊于.07.01正式开诊。本门诊中药指导药师由传统的幕后服务走向前台亲自指导，为患者制定个体化用药指导清单，进行安全合理用药指导。中药指导门诊的开设，扩大了药事服务范围，深化了药事服务的内涵，将更有利于促进和改善药事服务模式和范围。

工作内容

一、中药饮片处方应注意事项

（一）配伍禁忌

配伍禁忌是指某些药物合用会产生或增强剧烈的毒副作用或降低、破坏药效，因而应该避免配伍应用，也即《神农本草经》所谓“勿用相恶、相反者。”

1.“十八反”歌诀最早见于张子和《儒门事亲》：“本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。”

半蒌贝蔹及攻乌：乌头类（川乌、草乌、附子）反贝母（川贝、浙贝）、瓜蒌（全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌仁、天花粉）、半夏、白及、白蔹。

藻戟遂芫俱战草:甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花。

诸参辛芍叛藜芦：藜芦反细辛、赤芍、白芍、苦参、玄参、丹参、人参、西洋参、党参、北沙参、南沙参（除太子参）。

2.“十九畏”歌诀首见于明·刘纯《医经小学》：“硫磺原是火中精，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。大凡修合看顺逆，炮爁炙煿莫相依。”

（二）证候禁忌

证候禁忌是指由于药物的药性不同，其作用各有专长和一定的适用范围，因此对于某类或某种病证，应当避免使用某类或某种药物，又名病证禁忌。

由于药物皆有偏性，或寒或热，或补或泻，或升或降，或润或燥等等，临床用之得当，可以其偏性纠正疾病所表现出来的病理偏向；若使用不当，则其偏性可能会反助病势，加重病情或导致新的病理偏向。凡药不对证，药物功效不为病情所需，而有可能导致病情加重、恶化或产生新的疾病，原则上都属于临床用药证候禁忌的范围。如麻黄辛温，功能发汗解表、散风寒，又能宣肺平喘利尿，故只适宜于外感风寒表实无汗或肺气不宣的咳喘，而对表虚自汗及阴虚盗汗、肺肾虚喘者则应禁止使用。

二、中药汤剂的煎煮方法

1.煎药器具:煎药宜用不易与药物成分发生化学反应，且导热均匀，保暖性能良好的砂锅、砂罐等陶瓷器皿。煎药忌用铁、铝、铜等金属器皿。因为金属容易与中药成分发生化学反应，可能使疗效降低，甚至产生毒副作用。

2.煎药水量:煎煮中药时，头煎加水量应包含饮片吸水量，煎煮过程中的蒸发量及煎煮后所需药量。二煎加水量应减去饮片吸水量。通常只能根据饮片质地的疏密，吸水性能的强弱，及煎煮所需时间的长短来估计加水量。一般可行性的做法是，头煎将饮片适当加压后，液面应高出饮片2-3cm，二、三煎水面没过药材即可。

3.浸泡时间:煎煮前将饮片用冷水水适当浸泡，既有利于有效成分的溶出，又可缩短煎煮时间，避免因煎煮时间过长，导致有效成分散失或破坏过多。如饮片不经浸泡直接煎煮，还会因饮片表面的淀粉、蛋白质膨胀，阻塞毛细管道，使水分难于进入饮片内部，饮片的有效成分亦难于向外扩散。一般药物宜冷水浸泡30分钟左右。以种子、果实为主者可适当延长浸泡时间。夏季气温高，适当缩短浸泡时间以免药液变质。

4.煎煮火候:煎药一般宜用武火使药液迅速沸腾，然后改用文火使药液保持沸腾。有效成分不易煎出的矿物类、骨角类、介壳类药物及补虚药，一般宜文火久煎1小时左右，使有效成分能充分溶出。解表药及其他挥发性有效成分的药，宜用武火迅速煮沸，改用文火维持沸腾10分钟左右即可。

5.煎煮次数:中药煎煮时，有效成分会先溶解在进入饮片组织内的水溶液中，然后再通过分子运动扩散到饮片外部的水溶液中。当饮片内外溶液浓度相同时，渗透压平衡，有效成分就不再扩散了。这时，只有将药液滤除，重新加水煎煮，有效成分才会继续溶出。一剂药最好煎煮3次，花叶类为主，或饮片薄而粒小者，至少也应该煎煮2次。将煎好的药液混合后分次服用，急性病则一煎一服。

三、汤剂特殊煎煮方法

1.先煎：有效成分难溶于水的一些金石、矿物、介壳类药物，如磁石、代赭石、生铁落、生石膏、寒水石、紫石英、龙骨、牡蛎、海蛤壳、瓦楞子、珍珠母、石决明、紫贝齿、龟甲、鳖甲等，应打碎先煎。毒副作用较强的药物，如附子、乌头等应先煎久煎减毒。

2.后下：气味芳香的药物，如薄荷、青蒿、香薷、木香、砂仁、肉桂、沉香、白豆蔻、草豆蔻等，宜后下。钩藤、大黄、鱼腥草、番泻叶等，为防止破坏其有效成分也不宜久煎，应后下。

3.包煎：黏性强、粉末状及带有绒毛的药物，如蛤粉、滑石、青黛、旋覆花、车前子、蒲黄、辛夷、五灵脂、葶苈子等应包煎。

4.另煎：某些贵重药材，如人参、西洋参、羚羊角、麝香、鹿茸等须另煎。

5.溶化（烊化）：胶类药物及黏性大而易溶的药物，可单用水或黄酒加热溶化后，用煎好的药液冲服，如阿胶、鹿角胶、龟甲胶、鳖甲胶、及蜂蜜、饴糖等。

6.泡服：有效成分易溶于水或久煎容易破坏药效的药物，可泡入煎好的药液中，加盖闷润，减少挥发，如藏红花、番泻叶、胖大海等。

7.冲服：①某些贵重药材，用量较轻，常研成细末，用温开水或其他煎液冲服，如麝香、牛黄、珍珠、羚羊角、猴枣、马宝、西洋参、鹿茸、人参、蛤蚧等。②某些药物，根据病情需要，为提高药性，也常研成散剂冲服，如用于止血的三七、花蕊石、白及、血余炭及用于息风止痉的蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙和用于制酸止痛的乌贼骨、瓦楞子、延胡索等。③某些药物高温容易破坏药效或有效成分难溶于水，也只能做散剂冲服，如雷丸、鹤草芽、甘遂等。④还有一些液体药物如竹沥汁、姜汁、藕汁等也须冲服。

8.煎汤代水：为防止某些药物与其他药物同煎使煎液混浊，难于服用，宜先煎后，取其上清液代水再煎煮其他药物，如灶心土等。此外，某些药物质轻用量多、体积大、吸水量大，如玉米须、丝瓜络、金钱草等，也须煎汤代水用。

四、中药服用方法

1.服药时间:具体服药时间，应根据胃肠的情况、病情的需要及药物的特性来决定。除消食药外，一般药物不论饭前饭后服用，服药与进食都应该间隔30~60分钟。

有的药物需要在特定时间服用。如截疟药应在疟疾发作前4h、2h、1h各服药一次。安神药用于安眠时，睡前0.5~1h应服药一次。缓下通便药宜睡前服用，以便翌日清晨排便。急性病则不拘时服用。

饭前服：滋补药，或病位在胸腹以下，如胃、肝、肾等脏疾患服药宜饭前。

饭后服：健胃消食药和对胃肠刺激性较大，或病位在胸膈以上，如眩晕、头痛、目疾、咽痛等服药宜饭后。

睡前服：安神药宜睡前30分钟至1小时服；涩精止遗药宜临睡时服；缓下剂宜睡前服。

空腹服：清晨空腹时，避免药物与食物相混合，以利充分发挥药效，如攻下药、驱虫药。

定时服：某些病定时发作，如截疟药在疟发前2小时服。

2.服药剂量:一般疾病是每日一剂，每剂分2~3次服用。病情急重者，可每隔4h左右服药一次，昼夜不停，以利顿挫病势。呕吐患者服药宜少量频服。服用药力较强的发汗药、泻下药时，服药应适可而止，一般以得汗或得下为度，不必尽剂，以免因汗、下太过，损伤正气。

3.服药温度:汤药多宜温服。治疗热病用寒凉药，患者欲冷饮者可凉服。治疗真寒假热证也有热药凉服者。

五、中药储存方法

中药应存放在阴凉干燥的地方，不要放在潮湿的地方如厨房，也不要放在太阳直晒的地方如阳台等。熬好的中药汤剂，一般不建议隔夜服用，如果放入冰箱冷藏室，保存时间也不能够超过三天，否则很容易出现变质的情况。医院代加工的中药，一般是用真空密封包装。室温≥25℃时建议放冰箱冷藏，一般可保存20天左右；室温＜25℃（恒温温度）时可放阴凉通风处，一般可保存10天。中药宜恒温储存，变温储存会减短其保质期。

六、服药的饮食禁忌

服药时的饮食禁忌是指服药期间对某些食物的禁忌，简称食忌，俗称“忌口”。

一般应忌食生冷、油腻、腥膻、有刺激性的食物。热性病：忌食辛辣、油腻、煎炸性食物；寒性病：忌食生冷食物、清凉饮料等；胸痹：忌食肥肉、脂肪、动物内脏及烟、酒等；肝阳上亢：忌食胡椒、辣椒、大蒜、白酒等辛热助阳之品；黄疸胁痛：忌食动物脂肪及辛辣烟酒刺激物品；脾胃虚弱：忌食油炸、黏腻、寒冷固硬、不易消化的食物；肾病水肿：忌食盐、碱过多的和酸辣太过的刺激食品；疮疡、皮肤病：忌食鱼、虾、蟹等腥膻发物及辛辣刺激性食品。

七、特殊人群用药的注意事项

1.儿童使用中药饮片时

（1）应注意生理特殊性，根据不同年龄阶段儿童生理特点，选择恰当的药物和用药方法，必须兼顾有效性和安全性。

（2）应结合具体病情，在保证有效性和安全性的前提下，根据儿童年龄与体重选择相应药量。一般情况五岁以下小儿通常用成人量的1/4，五岁以上可按成人量的一半，学龄儿童以上可用成人量。

（3）应慎重选择毒副作用较大或含有对小儿有特殊毒副作用成分的中药饮片。

（4）儿童患者使用中药饮片的种类不宜多。

（5）根据治疗效果，应尽量缩短儿童用药疗程，及时减量或停药。

2.老年人和慢性病患者使用中药时

（1）优先治疗原则：老年人常患有多种慢性疾病，为避免同时使用多种药物，要注意病情的轻重缓急和主要病证，确定优先治疗的原则。

（2）注意联合用药：老年人由于所患疾病往往不止一种，使用药物种类也较多，使用中药饮片时要注意询问同时合并使用的其它药物，了解是否会产生不良影响，并加以预防。

（3）剂量要适当：由于其肝肾功能多有不同程度减退，或合并有多器官严重疾病，对药物耐受量低，药物剂量一般要从小剂量开始用药。

（4）慎用药性峻猛品种：老年人身体各项机能退化，对汗、吐、下等作用峻猛的药物要慎重。

3.女性患者特殊时期（月经期、妊娠期、哺乳期等）用药，对育龄妇女应详细询问是否怀孕或预期怀孕，孕妇应避免使用妊娠禁忌药。

妊娠用药禁忌是指妇女妊娠期间治疗用药的禁忌。专指妇女妊娠期除中断妊娠、引产外，不能使用的药物。

（1）慎用：包括通经祛瘀、行气破滞、攻下通便及辛热滑利之品，如桃仁、红花、牛膝、大黄、番泻叶、枳实、附子、肉桂、干姜、木通、冬葵子、瞿麦等。

（2）禁用：指毒性较强或药性猛烈的药物，如巴豆、牵牛、大戟、商陆、麝香、三棱、莪术、水蛭、斑蝥、雄黄、砒霜等。

八、中药饮片与中成药联用的注意事项

1.应避免出现汤剂与中成药相互矛盾的现象。

2.应避免重复用药，如剂型相似、用药重复、剂量叠加。

3.应避免出现配伍禁忌。

4.给药途径相同时，服用时间应有一定间隔。

九、中药饮片与西药联用的注意事项

1.应尽可能了解两种药物之间的相互关系，如有明确禁忌的，应避免联合应用。

2.应注意随访观察两者合用后的病情变化，如出现不良反应应及时停止合并用药，并对症处理。

3.给药途径相同时，服用时间应有一定间隔。

十、药食同源、日常保健食品类及传统滋补药等的用法用量（生活常识方面）

十一、外洗、熏蒸等外用药用法用量；妇科外敷包、乳腺外敷包、儿科斜颈包等热炎包的使用方法（与相关科室交流）

十二、毒麻药品用法用量（生半夏、生南星、生川乌、生草乌、巴豆、罂粟壳等）；毒性中药中毒的解毒方法（详见有关资料）

十三、中药常见不良反应（恶心、呕吐、腹泻、过敏、水肿等）及其解决方法

一般误服中药中毒会出现恶心、呕吐、头晕、四肢无力、水肿、腹泻等。常用涌吐法、洗胃法、灌肠法、利尿法等。

十四、贵重中药的鉴定（阿胶、人参、西洋参、西红花、鹿茸、冬虫夏草、三七等）

工作依据及指导用书

法律依据：《中华人民共和国药典》、《中华人民共和国中医药法》、《中华人民共和国药品管理法》、《药事管理与法规》、《安徽省中药饮片炮制规范》等。

指导用书：全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材：《中药学》、《中药鉴定学》、《中药炮制学》、《方剂学》、《中药调剂学》等。